[별지 제11호서식]

공직자의 이해충돌 방지법 위반행위 신고서(제12조제1항 및 제12조제2항 관련)

• 어두운 난(  )은 신고인이 작성하지 않으며,  [  ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리일

신고자

성명(법인·단체인 경우 그 대표자)

연락처

주민등록번호

직업

주소

신고내용 확인·조사 과정에서 신고인의 신분을 공개하는 것에 동의 여부  [  ] 동의  [  ] 비동의

법 위반행위자

(피신고자)

[  ] 개인

성명		연락처		직업

[  ] 법인 또는 단체의 대표자

성명		연락처		직업
명칭(법인 또는 단체)			소재지

[  ] 법인·단체 또는 개인의 대리인, 사용인, 그 밖의 종업원

성명		연락처		직업
명칭(법인·단체 또는 개인)		대표자 성명		소재지

위반행위

신고

신고경위 및 이유

일시

내용

장소

증거자료

위와 같이「공직자의 이해충돌 방지법」위반행위를 신고합니다.

20  년          월          일

한국보건의료연구원 귀중

신고인

(서명 또는 인)